主讲人：感染科——梁科

一、简介

1.2006年流调中国HBsAg携带率7.18%，慢性HBV感染者约9300万，其中慢性乙肝患者约2000万）

2.传染性强，流行面广，治疗难度大

3.住院人数多，是我国肝硬化和肝细胞癌的主因，存在许多未解决的问题

4.目前仍然是我国第一大传染病

 

二、慢性乙肝感染的自然史

 

三、乙肝标志物

   1.血清免疫学标记物（乙肝两对半）：

        HBsAg  抗-HBs

        HBeAg  抗-HBe

        抗-HBc

2.分子生物学标记：

        HBV DNA：PCR法检测

 

四、根据ALT 与HBV DNA 决定是否抗病毒治疗

 

 

五、正确的病情评估及选择合理的应对策略

e抗原阳性慢性乙肝（俗称“大三阳”）——HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+

“大三阳”携带者（ALT正常）                             不需要抗病毒治疗

“大三阳”慢性乙肝（ALT异常）                         需抗病毒治疗

e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）——HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+

“小三阳”携带者（ALT正常）                             不需要抗病毒治疗

“小三阳”慢性乙肝（ALT异常）                         需抗病毒治疗

 

注：HBV DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，也不能决定是否需要治疗。

 

六、当前乙肝抗病毒治疗药物

干扰素

普通干扰素α

聚乙二醇干扰素α-2a

聚乙二醇干扰素α-2b

核苷类似物

拉米夫定

阿德福韦酯

恩替卡韦

替比夫定

 

七、两类抗病毒治疗方案的优缺点

八：选择治疗方案需考虑的因素

是否需要治疗？

是“大三阳”还是“小三阳”

何时为最佳治疗时机？

是否有肝硬化

有无免疫紊乱等相关性疾病

年龄

治疗目标

是否有生育需求

能否接受长期用药

 

肝功能正常的携带者无需治疗

“小三阳”为难治型乙肝，治疗时间更长

转氨酶升高者，尤其是青少年时期

已经发生肝硬化者不适合干扰素治疗

有免疫调节禁忌症者不适合干扰素治疗

年轻患者首选干扰素治疗

期望达到停药后持续缓解者首选干扰素

有生育需求者首选干扰素（无论男女）

不能接受长期用药者可首先尝试干扰素

 

九、干扰素的发现源于对病毒的“干扰”

 

1957年Alick Isaacs 和Jean Lindenmann从流感病毒的鸡胚试验中发现了可以一种干扰流感病毒生长的物质——干扰素

 

干扰素的发展演变：

1976--干扰素首次成功用于治疗慢性乙型肝炎

1986—全球第一个基因工程干扰素

2000--全球第一个长效干扰素  

普通干扰素

皮下注射后迅速吸收

血清半衰期短(3–8小时)

给药频繁，每周3次注射

峰浓度和谷浓度相关性副作用

长效干扰素

吸收缓慢

半衰期长

只要每周注射一次

血液浓度更稳定，副作用更少

干扰素的适应症

1. HBeAg阳性者，HBVDNA≥20000 IU/ml，  HBeAg阴性者，HBV-DNA≥ 2000 IU/ml

2. 2×ULN ≤ ALT ≤ 10×ULN ，总胆红素< 2×ULN

3.ALT≤2×ULN，但肝组织学≥G2炎症坏死

 

下列因素者常可取得更好的疗效

1.治疗前高ALT水平

2.HBVDNA浓度＜2×10⁸拷贝/ml

3.女性

4.病程短

5.非母婴传播

6.肝纤维化程度轻

7.对治疗的依从性好

8.无HDV、HCV或HIV合并感染者

9.治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要

干扰素的禁忌症

绝对禁忌症：妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病

相对禁忌症：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁病史、未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞<1.0×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L，总胆红素>51umol/L

干扰素治疗前的检查

肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能

病毒学标志物、HBV-DNA

心电图

排除自身免疫性疾病

早孕实验

 

干扰素治疗的疗程如何？

至少48周，即一年

干扰素治疗的病人三分之二以上是在治疗半年以后出现疗效反应

停药之后还有10%左右的病人出现疗效反应

早期无反应停药或一出现疗效反应就停药是不可取的

 

抗病毒治疗的随访监测指标

血常规：开始治疗后的第1个月，每1~2周检查1次，以后每月检查1次，直至治疗结束

肝功能：治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次

病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次乙肝两对半和HBV DNA

其他，每3个月检测1次甲状腺功能，必要时定期评估精神状态

 

干扰素副作用

1.流感样症候群

2.一过性外周血细胞减少

3.精神异常

4.自身免疫性疾病

 

提高抗病毒治疗疗效的关键点

选择合适的治疗时机和合适的治疗方案（如前所述）

定期随访和与医生的充分沟通

保持良好的心态，积极应对治疗过程中出现的问题或不良反应

坚持治疗，保证充足的治疗时间，切莫擅自停药或更改治疗方案

 

哪些指标可以判断治疗目标有无达成？

常用的检测指标

转氨酶（ALT）

乙肝病毒载量（HBV DNA）

e抗原血清学转换（e抗原消失，并出现e抗体）

表面抗原血清学转换（表面抗原消失，并出现表面抗体）

乙肝治疗监测各项指标的临床意义

 

十：总结

年轻初治乙肝抗病毒治疗宜首选干扰素

选择合理的治疗时机非常重要（转氨酶高于正常值的2倍，低于正常值的10倍）

e抗原血清学转换是评估治疗好坏的重要指标

终极治疗目标是表面抗原（s抗原）血清学转换

定期随访很重要